| 1 |
شناسایی فرآیندهای اصلی توسط تیم مدیریت اجرایی |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 2 |
معرفی فرآیندهای اصلی شناسایی شده در جلسه تیم مدیریت اجرایی توسط مسئول بهبود کیفیت و مدیر پرستاری |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 3 |
بررسی و تصویب فرآیندهای اصلی شناسایی شده در جلسه تیم مدیریت اجرایی |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 4 |
ابلاغ فرآیندهای اصلی مصوب به بخشها / واحدها، توسط رئیس بیمارستان |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 5 |
دسترسی کارکنان مرتبط به فایل الکترونیکی فرآیندهای اصلی ابلاغ شده |
مشاهده |
|
|
|
|
| 6 |
آگاهی کارکنان مرتبط از فرآیندهای اصلی مرتبط با بخش/واحد مرتبط |
مصاحبه |
|
|
|
|
| 1 |
تعیین شاخصهایی سنجشِ فرآیندهای اصلی توسط مسئول بهبود کیفیت با مشارکت مسئولان/ سرپرستاران بخشها / واحدها |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 2 |
اندازه گیری شاخصهای فرآیندی تعیین شده در بازه زمانی معین |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 3 |
گزارش تحلیلی نتایج شاخصهای فرآیندی به تیم مدیریت اجرایی توسط مسئول دفتر بهبود کیفیت |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 1 |
بررسی گزارش تحلیلی مسئول بهبود کیفیت در خصوص نتایج شاخصهای فرآیندی در جلسه تیم مدیریت اجرایی |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 2 |
اقدام اصلاحی/ تدوین برنامه بهبود کیفیت/ بازنگری فرآیندها با مشارکت صاحبان فرآیند در جلسات تیم مدیریت اجرایی |
بررسی مستند و مصاحبه |
|
|
|
|
| 1 |
تعیین شاخصهای اندازه گیری پیشرفت برنامه های عملیاتی / بهبود کیفیت توسط تیم مدیریت اجرایی |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 2 |
تعیین مسئول پایش و اندازه گیری پیشرفت هریک از برنامه های عملیاتی / بهبود کیفیت توسط تیم مدیریت اجرایی |
بررسی مستند و مصاحبه |
|
|
|
|
| 3 |
پایش و اندازهگیری میزان پیشرفت برنامه های عملیاتی / بهبود کیفیت توسط مسئول پایش برنامه ها |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 4 |
نظارت بر روند پایشِ برنامه ها توسط مسئول بهبود کیفیت به نمایندگی از تیم مدیریت اجرایی |
بررسی مستند و مصاحبه |
|
|
|
|
| 1 |
گزارش نتایج شاخص/ شاخصهای برنامهای به کمیته پایش و سنجش کیفیت توسط مسئول مربوط |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 2 |
بررسی و تحلیل نتایج شاخص/ شاخصهای برنامهای در جلسات کمیته پایش و سنجش کیفیت |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 3 |
تهیه گزارش تحلیلی نتایج شاخص/ شاخصهای برنامهای و در صورت لزوم پیشنهادات اصلاحی با محوریت مسئول بهبود کیفیت و مشارکت اعضای کمیته پایش و سنجش کیفیت جهت ارائه به تیم مدیریت اجرایی |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 4 |
ارائه گزارش تحلیلی و پیشنهادات اصلاحی به جلسه تیم مدیریت اجرایی توسط مسئول بهبود کیفیت |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 1 |
بررسی گزارش تحلیلی و پیشنهادات اصلاحی کمیته پایش و سنجش کیفیت در خصوص پیشرفت برنامههای علمیاتی/ بهبود کیفیت توسط تیم مدیریت اجرایی |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 2 |
در صورت لزوم برنامه ریزی تیم مدیریت اجرایی جهت انجام اقدامات اصلاحی جهت بازنگری برنامه و به منظور تحقق اهداف آن |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 1 |
طراحی شاخصهای عملکردی بالینی و غیر بالینی در کمیته پایش و سنجش کیفیت با محوریت مسئول بهبود کیفیت و مشارکت مسئولان بخشها / واحدها |
بررسی مستند و مصاحبه |
|
|
|
|
| 2 |
پیشنهاد شاخصهای عملکردی بالینی و غیر بالینی به صورت اولویت بندی شده برحسب درجه اهمیت به تیم مدیریت اجرایی توسط مسئول بهبود کیفیت |
بررسی مستند و مصاحبه |
|
|
|
|
| 1 |
بررسی فهرستِ شاخصهای عملکردی پیشنهادی کمیته پایش و سنجش کیفیت، توسط تیم مدیریت اجرایی |
بررسی مستند و مصاحبه |
|
|
|
|
| 2 |
انتخاب الویتها و تصویب شاخصهای عملکردی بالینی و غیر بالینیِ بخشها/واحدها توسط تیم مدیریت اجرایی |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 3 |
تعیین مسئول اندازهگیری شاخصهای عملکردی بالینی و غیر بالینیِ مصوب و الزام توسط تیم مدیریت اجرایی |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 4 |
تیم مدیریت اجرایی شاخصهای تعیین شده با هر یک از شاخصها را به تمام بخشها/ واحدهای مرتبط ابلاغ مینماید |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 1 |
گزارش نتایج اندازه گیری هریک از شاخصهای عملکردی بالینی و غیر بالینی توسط مسئولان اندازه گیری هریک از شاخصها به دفتر بهبود کیفیت در فواصل زمانی معین |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 2 |
گزارش نتایج شاخص / شاخصهای عملکردی به کمیته پایش و سنجش کیفیت توسط مسئول بهبود کیفیت |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 3 |
بررسی و تحلیل نتایج شاخص / شاخصهای عملکردی در جلسات کمیته پایش و سنجش کیفیت |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 4 |
تهیه گزارش تحلیلی نتایج شاخص / شاخصهای عملکردی با محوریت مسئول بهبود کیفیت و مشارکت اعضای کمیته پایش و سنجش کیفیت جهت ارائه به تیم مدیریت اجرایی |
بررسی مستند و مصاحبه |
|
|
|
|
| 5 |
ارائه گزارش تحلیلی به جلسه تیم مدیریت اجرایی توسط مسئول بهبود کیفیت و درصورت موافقت تیم مدیریت اجرایی؛ اعلام نتایج به بخش/واحد مربوط توسط دفتر بهبود کیفیت |
بررسی مستند و مصاحبه |
|
|
|
|
| 1 |
بررسی گزارش تحلیلی کمیته پایش و سنجش کیفیت درخصوص نتایجِ شاخص / شاخصهای عملکردی در تیم مدیریت اجرایی با حضور مسولان و کارکنان کلیدی مرتبط |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 2 |
اخذ تصمیمات اصلاحی/برنامه بهبود کیفیت در مورد شاخصهای که نتایج آنها در محدوده هشدار/ بحرانی قرار دارند، با مشارکت صاحبان فرآیند |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 3 |
نظارت دفتر بهبود کیفیت بر اجرای صحیح اقدامات اصلاحی / برنامه بهبود کیفیت ابلاغ شده از سوی تیم مدیریت اجرایی |
بررسی مستند و مصاحبه |
|
|
|
|
| 1 |
شناسایی مشکلات و فرصتهای بهبود توسط مسئولان بخشها/ واحدها با همکاری کارکنان مرتبط |
بررسی مستند و مصاحبه |
|
|
|
|
| 2 |
الویت بندی مشکلات و فرصتهای بهبود و برنامه ریزی برای اقدام اصلاحی توسط مسئولان بخشها / واحدها |
بررسی مستند و مصاحبه |
|
|
|
|
| 3 |
ذخیره سوابق اقدامات اصلاحی با توصیف مشکل و نحوه حل آن با ذکر تاریخ دریک فایل الکترونیک در رایانه بخش |
بررسی مستند و مصاحبه |
|
|
|
|
| 4 |
بررسی مجدد اثربخشی اقدام اصلاحی توسط مسئول واحد / بخش در بازه زمانی معین به تشخیص مسئول |
مصاحبه |
|
|
|
|
| 1 |
تدوین برنامه بهبود با مشارکت مسئول بهبود کیفیت در مواردی که حل مشکل نیاز به منابع خارج از بخش دارد و یا نیازمند تعامل بیش از یک بخش در حل مشکل است |
بررسی مستند و مصاحبه |
|
|
|
|
| 2 |
معرفی برنامههای بهبود بخشها / واحدها در اولین جلسه تیم مدیریت اجرایی جهت تصویب و تامین منابع مورد نیاز توسط مسئول بهبود کیفیت |
بررسی مستند و مصاحبه |
|
|
|
|
| 3 |
در صورت تایید تیم مدیریت اجرایی ابلاغ برنامه بهبود به بخش/ واحد و تامین منابع مورد نیاز |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 4 |
نظارت مسئول بهبود کیفیت بر اجرا و پیشرفت برنامه بهبود کیفیت ابلاغ شده و گزارش نتایج به تیم مدیریت اجرایی |
بررسی مستند و مصاحبه |
|
|
|
|
| 1 |
ایجاد فرمت الکترونیک یکسان خط مشیها و روشها، روشهای اجرایی، دستورالعملهای بیمارستان |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 2 |
الکترونیکی بودن تمامی فرمتهای خط مشی ها و روشها، روشهای اجرایی و دستورالعملها |
مشاهده |
|
|
|
|
| 1 |
انجام خودارزیابی استانداردهای اعتباربخشی ملی ایران توسط مسئولان بخش / واحدها بر اساس کتاب راهنما |
بررسی مستند و مصاحبه |
|
|
|
|
| 2 |
شناسایی موارد عدم انطباق و اقدام اصلاحی درون بخشی در جهت استقرار کامل استانداردهای مرتبط با بخش / واحد |
بررسی مستند و مصاحبه |
|
|
|
|
| 3 |
ارسال نتایج خودارزیابی و گزارش اقدامات اصلاحی درون بخشیِ انجام شده به دفتر بهبود کیفیت |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 4 |
بررسی نتایج خودارزیابی بخشها / واحدها توسط مسئول بهبود کیفیت و درصورت لزوم ارائه پیشنهاد اقدام اصلاحی/برنامه بهبود کیفیت به تیم مدیریت اجرایی توسط مسئول دفتر بهبود کیفیت |
بررسی مستند و مصاحبه |
|
|
|
|
| 5 |
ارائه گزارش نتایجِ خودارزیابی بخشها/ واحدها و اولویت بندی اقدامات اصلاحی / برنامههای بهبود کیفیت مورد نیاز به تیم مدیریت اجرایی توسط مسئول دفتر بهبود کیفیت |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 6 |
بررسی گزارش تحلیلی دفتر بهبود کیفیت در تیم مدیریت اجرایی و تصویب اقدامات اصلاحی/ برنامه های بهبود کیفیت بر اساس اولویت بندی انجام شده و ابلاغ آنها به بخشها / واحدها |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 7 |
انجام خودارزیابیهای مکرر با رویکرد بهبود مستمر توسط مسئول بخشها / واحدها تا زمان اطمینان از استقرار استانداردهای اعتباربخشی |
بررسی مستند و مصاحبه |
|
|
|
|
| 1 |
تشکیل تیم ارزیابی داخلی اعتباربخشی با محوریت تیم مدیریت اجرایی |
مصاحبه |
|
|
|
|
| 2 |
انجام ارزیابی داخلی بر اساس استانداردهای اعتبار بخشی و کتاب راهنما |
بررسی مستند و مصاحبه |
|
|
|
|
| 3 |
ثبت نتایج ارزیابی داخلی در سامانه الکترونیکی آنلاین وزارت بهداشت تحت نظارت رئیس/مدیرعامل |
بررسی مستند |
|
|
|
|
| 4 |
تایید نهایی نتایج خودارزیابی توسط رئیس/ مدیرعامل برای انجام ارزیابی نهایی اعتباربخشی بیمارستان در سامانه الکترونیکی آنلاین وزارت بهداشت و در بازه زمانی مقرر |
بررسی مستند و مصاحبه |
|
|
|
|